¿Sirve para algo un diagnóstico de enfermeria?

Según la RAE:

Diagnóstico:
1. adj. Med. Perteneciente o relativo a la diagnosis.
2. m. Med. Arte o acto de conocer la naturaleza de una enfermedad mediante la observación de sus síntomas y signos.
3. m. Med. Calificación que da el médico a la enfermedad según los signos que advierte.

Diagnosis:
1. f. Acción y efecto de diagnosticar.
2. f. Biol. Descripción característica y diferencial abreviada de una especie, género, etc.
3. f. Med. diagnóstico (‖ arte o acto de reconocer una enfermedad).

Diagnosticar.
(De diagnóstico).

1. tr. Recoger y analizar datos para evaluar problemas de diversa naturaleza.
2. tr. Med. Determinar el carácter de una enfermedad mediante el examen de sus signos.

Aunque incluso la RAE se centra en el ámbito médico, podemos resumir que un diagnóstico consiste en que a traves de la observación de los sintomas y signos ( o manifestaciones de dependencia y factores causales.. que serían sinónimos en parte) de un determinado problema, este se evalua y se clasifica para concretar y saber de que estamos hablando.  El diagnóstico tambien implica muchas veces la invención final de un nombre, ya sea compuesto o no, o de una etiqueta que clasifica un problema y nos permite difererenciarlo de otro.

Si decimos que alguien tiene gripe sabemos que esta padeciendo un proceso infeccioso virico por una determinada familia de retrovirus que en la mayoria de los casos suele dar de sintomatologia fiebre elevada, cefalea y artromialgias y afecta sobre todo a las vias altas respiratorias. En 5 palabras nos hemos ahorrado dos lineas como minimo de enunciado. Por eso sea en la disciplina que sea son tan importantes, por que aportan muchisima información de forma concisa y clara.

Des de el punto de vista de la enfermeria. ¿Nos sirve que tengamos nuestros propios diagnósticos? Sí, sin duda. Nos permite acotar nuestra actuación y  hacer entender al resto de compañer@s de forma clara y precisa que problema tiene el paciente. Y aquí no hay discusión posible, un diagnóstico de enfermeria es bueno, necesario y deberia ser obligatorio...

Pero si el diagnostico es un elemento tan útil. ¿Que nos pasa a l@s enfermer@s que renegamos de nuestros propios diagnósticos y los infrautilizamos? (yo me incluyo) A mi modo de ver hay dos problemas fundamentales:

1. Excesivamente largo:

En su formulación, al estar todo incluido ( Etiqueta diagnostica+ Factores causales+Manifestaciones) se alarga hasta las 2-3 lineas, convertiendose más en una definición que un diagnóstico y por tanto perdiendo la ventaja de ser conciso y claro. y acarreando mucho más trabajo y sobretodo alargando mucho más el tiempo para formular el diagnóstico; ¿que pasaría si todos realizaran diagnósticos como en enfermeria?. Pongamos un ejemplo en una profesión aliena a la sanidad:

"Riesgo imminente de derrumbamiento relacionado con humedad y construcción con vigas derivadas de la pirita y manifestado por formación de acido sulfúrico, desintegración de las vigas, grietas y perdida de la integridad de la estructura del edificio"

Un arquitecto dice ALUMINOSIS, se queda tan ancho y todo el mundo ( el resto de arquitectos que son los interesados) sabe a lo que se refiere. Por qué si lo tiene que hacer de la otra manera, antes de acabar de leerlo el edificio ya se ha venido abajo.

Entonces, creo que los diagnosticos de enfermeria se debería hacer igual. Solo dejar la etiqueta diagnostica y las manifestacions de dependencia y los factores relacionales dejarlo aparte, tal como hacen los medicos con los signos, síntomas y factores causales que lo especifican en la parte de antecentes y exploración clínica.

Cuando estudiaba,  una de las razones que daba la profesora  al alabar las alabanzas del diagnóstico de enfermeria respecto al de medicina es que todo estaba englobado en el diagnóstico ( Etiqueta diagnostica+ Factores causales+Manifestaciones) y que nos ahorraría mucho tiempo al leer un informe de enfermería y que lo entendería TODO el mundo ( sí, es que no lo sabeis, pero para algun@s enfermer@s y para algun@s medic@s estamos en guerra y tenemos que demostrar siempre que somos mejores que los otros, una gran perdida de tiempo vaya)

Una vez que dejas el mundo académico y te expones a la vida real (vamos, que comienzas a trabajar) descubres que no pasa nada en leerte el informe entero ( lo hacemos con los informes médicos y no pasa nada) y que por mucho que ahorres en leer, pierdes muchisimo más en formularlo, por que el tiempo de elaboración se hace larguiiisimo y eso si que nos retrasa en nuestro trabajo diario y al final optas por no hacerlo. Por que tienes que pasar un buen rato pensado que factores causales y manifestaciones incluyes y que esten aceptados en esa etiqueta diagnóstica.. y como no te los sabes...

Y esto último nos lleva al segundo punto:

2. Sabemos HACER un diagnóstico pero NO NOS SABEMOS los diagnósticos.

Que levante la mano quien al acabar enfemería sabe hacer mejor un diagnostico de enfermería que uno de medicina... vale, veo que no la levanta nadie.. en parte por que si estas solo delante del ordenador es un poco ridículo :p

Este es el gran problema de los diagnósticos enfermeros: No nos los sabemos. ¿Como se entiende que no nos sepamos nuestros PROPIOS diagnósticos y si muchisimos de los de una disciplina paralela a la nuestra de la cual no paran de decirnos que NO estamos capacitados para hacerlos?

Según la última revisión de la NANDA hay 206 diagnósticos enfermeros aprobados. Lo adecuado es que la universidad existiera una asignatura obligatoria llamada DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA donde se explicasen uno por uno los diagnósticos desarrollando y especificando que manifestaciones de dependencia son las que lo definen, que factores lo causan y acabar rematando explicando que intervenciones ( tratamiento) són las más adecuadas y que esperamos conseguir ( los NICs y NOCs).

Si se hiciera esto estoy convencido de que la enfermería haría el mayor avance que nunca hasta ahora ha hecho, incluso descubririamos que hay diagnósticos enfermeros que nos capacitan para hacer intervenciones que actualmente muchos de nosotros creemos que si actuamos estamos cometiendo un intrusismo profesional. Si no me crees lee este blog y te aclarará las dudas: http://t-efyc.blogspot.com.es/2012/05/diagnosticos-enfermeros-problemas-de.html

Y por favor, que no me den la excusa que me dieron en la universidad diciendo que son demasiados para saberselos... por que a veces tengo la sensación que los diagnósticos médicos tienden a infinito y no por ello no se los estudian. Y tampoco me sirve que digan que actualmente gracias a los programas informáticos no es necesario saberlos... con un programa de diagnósticos lo unico que hacemos es clicar y cubrir el expediente. Nos los tenemos que saber y punto.


Resumiendo por que como siempre al final acabo escribiendo la biblia en verso. Para que los diagnósticos de enfermería se consideren algo útil por l@s propi@s enfermer@s se tiene que conocer uno por uno para poder interiorizarlos, comprenderlos y asimilarlos y se tiene que reducir el diagnóstico dejando tan solo la etiqueta para que sean más agiles y no tan farragosos.

Posdata: Feliz dia de la enfermera!!!!

¿Qué és un enfermero? Episodio III. Paco Jones y la guardia maldita

EL HOY

CAP La Salut. Badalona. Servicio de guardia. 16:30. Un martes de noviembre de 2011.

Llevamos hora y media de guardia la doctora y yo y el servicio ya está colapsado. Es cuestión de tiempo que esten todas las horas cogidas de la guardia; una hora, poco más como mucho. Hoy no nos ha salvado ni la telenovela de la Primera ni el Salvame.

Últimamente es normal atender más de 50 personas en una tarde, en total menos de 6 minutos por paciente donde tienes que escucharle, explorarle y el médico volverlo a escuchar, acabar de explorarlo, emitir un diagnóstico y prescribir un tratamiento.

Afuera, tres administrativos solos ante el peligro atrincherados detras del mostrador, de seguir así atenderan unas 250 personas en una tarde. De tanto trabajo que tienen al final dudas si el ordenador es una prolongación suya o ellos son una prolongación del ordenador.

Atienden una marabunta de gente que llega sin cesar pidiendo multitud de cosas: Desde hora para una prueba, para el especialista, preguntan a que consultan deben ir... hasta cita con la enfermera o el médico y si este último tiene mucha lista de espera, según como, de urgencias. A veces sin razón pero otras veces no hay más remedio, para que según que cosas no te puedes esperar de dos a cuatro semanas para que te atiendan.

Hago pasar al siguiente paciente. Tiene unos 35 años de aspecto rudo y serio, no está para gaitas. Si no me echa en cara el tiempo que lleva esperando tendré suerte.

- Buenas tardes, ¿ qué le pasa?
- Tengo la gripe, desde ayer que tengo fiebre - ah, la gripe... serás el primero entonces este año, todavía no habiamos tenido ni un caso todavia... -
- ¿ A cuanto ha llegado de fiebre?
- No lo sé, no tengo termometro
- Vamos a ver - como se lo digo de forma empática para que no se sienta insultado - para decir que tenemos fiebre nos la hemos de mirar con un termómetro... muchas veces tenemos la sensación de fiebre y no es así y al revés. A más, no es lo mismo estar a 37,5 ºC, que a 38,5ºC  o a 39 ºC; aunque tuviera la sensacíón, podria estar equivocado - no, lo que le estoy diciendo no le está gustando- Por favor, pongase el termometro. ¿ qué mas ha tenido? ¿Dolor de cabeza?¿ Dolor de huesos? ¿ Mocos? ¿Tos con mocos?
- No he tenido ni dolor de cabeza, ni dolor de huesos - vale, pues ya podemos descartar la gripe como tal, se define por fiebre elevada, cefalea y artromialgias ( dolor de huesos) y ya no cumples dos de los 3 signos...-
- Me duele un poco el cuello y los mocos son blancos y tos practicamente no tengo, pero es molesta - vale, vamos acotando...-

¿ Qué hago? ¿ Sigo explorando o se lo dejo a la doctora? La veo por medio de la puerta entreabierta y me parece que no es el mejor momento para interrumpirla, lleva más de doce minutos con este paciente, este sí que viene por una verdadera urgencia. Ya le he interrumpido antes con otro paciente por unas diarreas, para que diera el visto bueno a lo que le explicaba y al tratamiento (dieta sin más) y la cara que tenía ya era de circunstancias... no me va a poner nunca mala cara por que pregunte, si no todo lo contrario, pero tal como está la guardia y con el paciente que tiene ahora... ¿ Yo no podría hacer algo más??... ¿ Sabes qué? Me leo el protocolo este que han hecho...sigo y luego le pregunto... y si quiere revisitarlo, perfect!

- Por favor vaya hacía la camilla que le voy a mirar la garganta, diga AAHH!! - ok, un poco roja, pero sin clapas de pus, las amigdalas tampoco estan hipertrofiadas - Me parece que el termometro ya ha sonado, ¿me lo da por favor? - 36,7 ºC... - Por cierto... se ha tomado algo para la "fiebre"?
- No, no me he tomado nada para nada.
- Ok, ok... ¿Se da la vuelta y sube la camisa por favor que lo voy a auscultar? - a ver... tenía que auscultar de arriba a abajo y a la derecha y a la izquierda...  dos, dos y dos...y que no se me olvide en la linea media axilar a lado y lado... vale.. yo no oigo nada raro...- Muy bien, está "limpio". Se puede dar la vuelta por favor, disculpe, a ver.. ¿le duele si le aprieto aquí? ¿ Y aquí?
-No - vale... ¿Si no tiene dolor en los senos paranasales puedo ir descartando sinusitis??.. haré una última prueba...-
- Una última cosa... baje la cabeza de golpe, solo la cabeza.. así... ha notado sensación de presión en la cara, como si tuviera mucho moco acumulado?
- No

Bueno.. ya no sé que hacer más... y la doctora sigue ocupada y tendrá  para rato... le hago las preventivas? Espera.. voy a mirar como va la lista de espera.... Mierda!!! 5 pacientes más de golpe! Cuando va a parar esto, jod...!!

La guardia colapsada, la doctora saturada y yo aquí sin saber que hacer más... el paciente solo tiene un resfriado, y si empeorará tendria margen suficiente para volver, y si lo atiendo yo? Por que no?
No puedo. Estaria haciendo un diagnostico médico; me estaria extralimitando y asumiendo funciones que no son mías. Es intrusismo, y aunque crea que lo he hecho bien puedo estar equivocado y se me caeria el pelo pero bien.

La guardia colapsada, la doctora saturada y yo aquí sin saber que hacer más... el paciente solo tiene un resfriado, y si empeorará tendria margen suficiente para volver, y si lo atiendo yo? Por que no?
No puedo. Estaria haciendo un diagnostico médico; me estaria extralimitando y asumiendo funciones que no son mías. Es intrusismo, y aunque crea que lo he hecho bien puedo estar equivocado y se me caeria el pelo pero bien.

La guardia colapsada, la doctora saturada y yo aquí sin saber que hacer más... el paciente solo tiene un resfriado, y si empeorará tendria margen suficiente para volver, y si lo atiendo yo? Por que no?
No puedo. Estaria haciendo un diagnostico médico; me estaria extralimitando y asumiendo funciones que no son mías. Es intrusismo, y aunque crea que lo he hecho bien puedo estar equivocado y se me caeria el pelo pero bien.

La guardia colapsada, la doctora saturada y yo aquí sin saber que hacer más... el paciente solo tiene un resfriado, y si empeorará tendria margen suficiente para volver, y si lo atiendo yo? Por que no?
No puedo. Estaria haciendo un diagnostico médico; me estaria extralimitando y asumiendo funciones que no son mías. Es intrusismo, y aunque crea que lo he hecho bien puedo estar equivocado y se me caeria el pelo pero bien.

- Bueno. Todo parece un pequeño resfriado, catarro... Tiene los pulmones limpios, no tiene clapas de pus. no tiene fiebre. ¿ Tiene alergia a algún medicamento?
- No.
- De acuerdo. Pues le hago una receta de paracetamol de 1 gramo y se la toma cada 8 horas y esto le ayudará a rebajar las molestias. Tambien le recomiendo beber más agua para que el moco sea más liquido - Le receto tambien Acetilcisteina o no ..?? , mejor que beba agua- Y nada, en el caso que vea que la cosa avanza y le salen clapas de pus, fiebre, o cualquier otra cosa vuelva. Que quizás seguramente le tendremos que dar antibiotico, pero por ahora no es preciso por que lo dicho, está muy bien.
- Ok, ok. Muchas gracias Doctor.
-No, no soy doctor. Soy enfermero.
- Joder. Pues oye...quien lo diria... me has atendido como si fueras médico.

"Shit!"
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Paraíso de los sanitarios. Cumulus a 1000 metros sobre la Clínica Mayo

Un hombre con una serpiente enroscada en un baston y una mujer con una lampara de aceite observan la escena.

- Herejia!!! A la hoguera!!! Esto no es lo que yo dije que era ser una enfermera!!! Esto ya es la gota que ha colmado el vaso!!! Y tú, Hipocrates... ¿cómo es que no protestas?? Se está metiendo en el terreno de tus pupilos!!!
- ¿Que quieres que te diga Florence?, des de que los médicos se dedican a hacer cirugías como que ya paso bastante de ellos... mira que deje bien claro que eso era cosa de los barberos, que al paciente ni tocarlo... yo en mi vida no me acerque a ninguno... a ver si pillaba algo!
- Pero a ver, no es lo mismo!! A ver quien es el guapo que le deja el cuello a un barbero con una cuchilla...por algo el señor Gillete se ha acabado forrando, hombre...
- Que no, que no, que los crios no hacen caso de los mayores.. y mira, por fin les ha tocado a tus niñas... al menos yo puedo decir que estuvieron más siglos haciendome caso, chinchate!!! jejejejejeje
- Grrr!!!!
- Por cierto.. cambiando de tema... ya sabes que hay una cosa que se llama linterna?? Es que no veas el pestazo que haces con la lamparita toda el santo dia pa'ariba y pa'bajo
- Y tu no puedes tener un periquito como mascota como todo el mundo?? Es que no veas la grima que das con la serpiente toda el santo dia pa'riba y pa'bajo. Además, hablando de modernizarse ya podrias pedir un caminador, no?
- Calla, calla que lo tengo pedido des de hace años pero con esto de los recortes...
- Venga, no jodas...
- Que sí, que sí... que esto no es nada con lo que estan llegando a hacer.. sabes la última?
- No? Que?
- Sabes San Pedro???
- Sí, que le pasa?
- Pues que lo han jubilado...
- Ostia, y a quien han puesto en su lugar en la entrada al cielo??
- A un portero... automático.

¿Qué es un enfermero? Episodio II. Hasta los cojones de pensar que es un enfermero

"Hasta los cojones de pensar qué es ser enfermero."

Este tweet de @enerevenfermera fue la que me dio la idea para escribir está trilogia.

Ahora viene una discusión filosófica y astral o sea que ya sabes, si no quieres leer tanto rollo... vuelve al facebook. El proximo relato, en la tercera parte :p

El relato anterior entre otras cosas explica una situación que nos suele pasar muy a menudo, que no nos identifiquen como enfermeros si no como médicos, ya que en según que roles no nos ubican como parte de la atención sanitaria y por otro lado, se refleja como accedemos a hacer actividades que estan un poco entre la frontera de lo que es un medico y una enfermera.

Quizás ahora no hay tanta controversia, que todavía la hay y por el ejemplo el seguro enfermero no cubre esta actividad segun me han comentado, pero en EL AYER reciente había muchisimos más peros a que pusieramos puntos. Solo un último apunte que creo importante, en la mayoría de los casos el que nos enseño a ponerlos fue el mismo médico.

Pero eso era el ayer, hoy (y mañana) surgen nuevas cuestiones que nos hacen replantear qué es una enfermera y si aquello a los que nos invitan a hacer lo podemos o no podemos hacer. La enfermería en las últimas décadas ha vivido un cambio y un progreso enorme que como dijera Alfonso Guerra no la reconocería ni la madre que la parió, y aún sigue evolucionando y si un día lo dejase de hacer, creo que sería el punto de inflexión hacia su extinción. Están surgiendo técnicos sanitarios de diferentes clases que a la mínima que nos descuidemos ocuparán diferentes nichos de nuestro trabajo.

Si no me creéis, mirar a los técnicos de rayos, por ejemplo, hacen un trabajo excelente y han ocupado el lugar de la enfermera y a mejor precio.

Olvidemonos de grandes definiciones ya que al final son demasiado genéricas y sirven para todo pero no concretan nada y no nos sirven para acotar qué podemos hacer o no. La definición que expone el consejo de enfermeria sirve tanto para la enfermería de hoy como la de hace 30 años y parecerse se parecen como un huevo a una castaña. Pensar qué es una enfermera muchas veces va ligado a discutir sobre los límites de la enfermeria y esto no es fácil por que a veces la medicina y la enfermeria se entrecuzan y los limites de cada uno se desdibujan y no son nada claros.

Estan surgiendo nuevas figuras como la enfermera gestora de casos, la enfermera de enlace, la enfermera de salud y escuela... que no generan controversia, pero ¿HOY hay alguna actividad asistencial a la que la enfermera se ve condicionada a ejercer ya sea por presion asistencial o sugerencia del medico o de los gestores sanitarios que le creen serias dudas si plantarse o no?

Varias hay, pero para poner un ejemplo, me voy a centrar en una ctividad que surgió en Catalunya hará unos 2 años que es un ejemplo claro: La consulta espontánea de enfermeria:

Resumiendo, han diseñado unos protocolos en primaria para que atendamos patologías "banales" para utilizarlos en las guardias de atención primaria. El objetivo último es disminuir la presión asistencial que sufre el médico sin tener que contratar más. Sobretodo ahora que con los recortes nos estan aumentando el numero de pacientes por consulta y de seguir así el sistema va en vía del colapso ( si quieres saber más sobre esto lee este enlace: http://eraseunavez-juan.blogspot.com.es/2012/03/ciao-ciao-bambinos.html )

Hay desde la atención a las quemaduras y heridas que no supone ningún problema asumirlas, hasta patologías que aunque ponga un diagnóstico de enfermeria delante estamos haciendo uno médico, tales como: gastroenteritis, catarro de vías altas, otalgias, conjuntivitis,...

Estamos claramente cruzando la frontera, hacemos de paramédicos, residentes, minimédicos o como se quiera llamar. Y si durante años había una cosa muy clara era que el diagnóstico médico y el tratamiento posterior es decisión única del médico y no de enfermeria y ahora de un golpe esto ha saltado por los aires... y no hemos sido nosotros los que lo hemos causado.

Sí atendemos a un paciente y lo enviamos nosotros a casa con un tratamiento nos la estamos jugando... pero, si analizamos nuestro cuerpo de estudios... ¿ tenemos los conocimientos suficientes de clinica, patología y farmacologia para estos casos? La respuesta es un sí condicional creo yo. Una cosa es tenerlos o haberlos tenido para estos casos "banales"(que cuando no practicas lo que estudias se acaba olvidando) y otra es tener la destreza y experiencia suficientes para saberlos utilizar. Hace falta mucha práctica para auscultar bien o hacer una buena exploración abdominal, por ejemplo.

Aunque estemos hablando de patalogías "en un principo" banales, para algo los médicos estan cursando durante seis años casi exclusivamente clínica, patología y farmacologia ( en todas sus varientes) y luego rematan con cuatro o cinco años de residencia que les da la práctica, preparación y experiencia necesarias en la parcela de la medicina que han decidido ejercer ( Apunte: Otro día, hablaré de la especialidad en enfermeria comunitaria y de la revolución que creo que va a suponer). Por qué se ha implantado esta "función" nueva pero una formación adecuada y exigente ( como en UK) pues no, la verdad.

¿Entonces que debemos hacer? ¿Seguir negandonos o aceptar como una nueva parcela de actuación y presionar para que se reconozca que tenemos la capacidad suficiente para hacernos responsables de estas decisiones? La polémica (o no) está servida

La enorme presión asistencial que cada vez a peor nos hace plantear si nosotros, como parte del sistema sanitario, podemos aportar algo más... que una enfermera ponga puntos y de paso ayude a no colapsar más la consulta del médico no causa muchas dudas ni reparos ahora, pero hace unos años no era así. ¿Pasará lo mismo con la consulta espontania de enfermeria?

Siempre estamos pensando que somos y que no somos y sobretodo qué roles, actividades y técnicas son propias de la enfermeria y podemos realizar y en cuales estamos entrando el terreno del médico y nos estamos exponiendo a que venga un juez y nos corte el cuello por intrusismo.

Si tenemos los conocimientos y habilidades suficientes... ¿ Nos tenemos que autocensurar? Yo creo que sí, no podemos estar jugando a la ruleta rusa. Pero claro, a medida que la enfermería avanza y algo se instaura como "habitual" negarnos siempre comienza a perder argumentos y se comienza a pensar... ¿ Si la ley me lo impide, por que no se cambia la ley?

Un caso claro sería la prescripción enfermera, hemos estado años cometiendo una alegalidad y con la reforma anterior pasamos a una ilegalidad. Y seguro que cuando la enfermería se puso a decidir, hace décadas, el tratamiento de las úlceras, por ejemplo, posiblemente hubo reticencias a asumir algo que era decisión del médico ( no lo sé, es un suponer, yo aún no habia nacido)

Es una decisión difícil y que otra vez nos hace decir:

"Hasta los cojones de pensar que es un enfermero"